Nașterea unui copil semnifică un moment special în viața unei familii, deseori asociată cu o sarcină dusă până la termen, fără probleme și un copil sănătos ce urmează a fi ținut în brațe, hrănit și iubit. Nașterea prematură, poate pune în pericol viața copilului pe termen scurt, iar pe termen lung poate necesita îngrijire de specialitate.

Prematurul este nou-născutul venit pe lume înainte de săptămâna 37 de sarcină, cu greutatea la naștere mai mică sau egală cu 2500 g (Căpraru. 2004, p. 25). Organizația Mondială a Sănătății estimează un număr de 13,4 milioane de bebeluși prematuri în anul 2020, iar global rata prematurității este de 4-16 %. Cu cât greutatea la naștere este mai mică cu atât crește riscul de afectare a funcțiilor vitale, astfel global, prematuritatea este prima cauză de deces a copiilor sub 5 ani. În România, în 2020, rata prematurității raportat la 100 de nașteri era de 8.5 (7.8-9.2) (OMS).

Starea de sănătate a mamei la începutul sarcinii și pe parcursul acesteia poate avea un efect major asupra fătului care se dezvoltă (Curtis B, Schuler, J., 2009). Pregătirea pentru sarcină se referă la unele acțiuni importante înainte de a rămâne însărcinată: greutate corporală ideală cu cel puțin 3 luni înainte de concepție, deoarece mamele subponderale pot naște prematur, iar bebelușii au o greutate la naștere mai mică, alimentația bogată în vitamine și săracă în grăsimi care ajută la păstrarea unui metabolism sănătos, introducerea unui program de exerciții regulat, evitarea fumatului și alcoolului, reducerea stresului cotidian, control medical periodic și consilierea genetică. De asemenea, kinetoprofilaxia are un rol deosebit de important pentru o evoluție favorabilă a sarcinii și a actului nașterii. Gravida care practică un program kinetoprofilactic dirijat de către un kinetoterapeut învață să se relaxeze, exersează tehnici de respirație necesare în timpul travaliului, își antrenează prin tonifiere și asuplizare grupe musculare specifice fiecărui trimestru de sarcină (Ochiană G. 2006, p. 85).

Evoluția fiziologică a sarcinii cuprinde etape bine stabilite. În săptămâna a 6-a inima începe să bată, în săptămâna a 11-a ficatul, rinichii, intestinele, creierul și plămânii sunt pe deplin formate, în luna a 6-a fătul cântărește 450-550 g, 28 cm lungime, reacționează la sunete puternice, iar născut ar avea 85 % șanse de supraviețuire. În săptămâna 28 de sarcină/ luna a 7-a fătul cântărește 1100 g, creierul este activ și apar circumvoluțiunile caracteristice. În săptămâna a 38-a de sarcină fătul cântărește 3200 g, măsoară 52 cm, are capul coborât în pelvis, poate respira cu plămânii, sunt prezente reflexele arhaice (Ochiană G. 2006, p. 25-33).

Prin urmare, copiii prematuri pot prezenta afecțiuni precum: boli pulmonare cronice având coordonare atipică a respirației și a deglutiției, rezistență scăzută la hrănirea cu biberonul sau la sân, retinopatie de prematuritate întâlnită sub 31 de săptămâni VG, prematurii cu greutate mică la naștere prezintă un risc ridicat de afectare neurologică precum hemoragia intraventriculară care duce la întârziere în dezvoltare, inclusiv paralizie cerebrală; o complicație gravă a prematurității extreme este enterocolita necrozantă cu afectarea abilităților de hrănire (O`Brien J C, Kuhaneck H, p. 570); copiii născuți la mai puțin de 28 de săptămâni prezintă un risc ridicat de dizabilitate intelectuală și afectarea auzului; cei născuți la mai puțin de 34 de săptămâni pot dezvolta tulburări din spectrul autist (Harding C, Levin A., 2018).

Una dintre recomandările OMS în cazul apariției simptomelor nașterii premature este tocoliza care reprezintă întârzierea sau inhibarea travaliului în timpul nașterii. Conform Ghidului Clinic pentru Obstetrică și Ginecologie, nr. 11 din 2010, atunci când diagnosticul de travaliu prematur a fost stabilit, medicul trebuie să determine condiţiile de instituire a tocolizei, adică: să stabilească viabilitatea fetală, să determine vârsta gestaţională cu cât mai mare exactitate, să excludă suferinţa fetală prin monitorizare cardiotocografică pe o durată de cel puţin 30 de minute, în caz de ruptură prematură de membrane să recolteze produs biologic pentru culturi cervicale pentru examen bacteriologic, culturi şi antibiogramă, să evalueze starea mamei din punct de vedere clinic şi paraclinic.

Prognosticul unui copil prematur diferă în funcție de severitatea diagnosticului, condițiile create de starea de sănătate a mamei, vârsta gestațională la naștere, greutatea la naștere și dezvoltarea generală a fătului (O`Brien J C, Kuhaneck H, p. 569). Aproximativ 50% dintre toate perechile de gemeni se nasc înainte de termen (Curtis B, Schuler, J., 2009, p. 639).

Monitorizarea creșterii și dezvoltării prematurului include măsurători precum lungimea, greutate, perimetrul cranian și torcic și evaluări regulate a parcurgerii etapelor de dezvoltare.

Greutatea normală a unui nou-născut la termen este cuprinsă între 2500 g și 5 kg, prematurii se împart în diferite grupe în funcție de greutatea la naștere corelată cu vârsta gestațională astfel: prematur (32-37 VG, 1500g-2500g), prematur mic (28-31 VG, 1000 g-1500 g), prematur foarte mic (<28 VG, <1000g). Din categoria prematur, 95 % se dezvoltă fără complicații, 10-15% din prematurii mici și cei care se nasc cu greutatea mai mică de 750 g prezintă riscul unor leziuni neurologice grave. Slăbiciunea și tulburările funcțiilor organice fac ca viața și sănătatea prematurului să fie pusă în pericol, de aceea prematurul de gradul II și III este pus în incubator într-o secție de terapie intensivă. În caz de tulburări grave ale respirației este intubat endotraheal, necesitând cel puțin 28 de zile de terapie cu oxigen și cei care nu au reflexul de supt și înghițit sunt alimentați prin sondă gastrică. Când copilul prematur ajunge să cântărească 1800 g, are o temperatură constantă și poate să respire normal va fi scos din incubator și alăptat, iar la greutatea de 2500-3000g poate fi externat (Căpraru, 2004, p. 25-27).

Echipa multidisciplinară care monitorizează dezvoltarea copilului prematur poate include medicul pediatru, asistentul medical, kinetoterapeutul, neurologul pediatru, terapeutul ocupațional, logopedul, psihologul clinician. Specialiștii subliniază faptul că dezvoltarea prematurului este diferită de cea a copilulul născut la termen, iar evaluarea progresului dezvoltării se face mereu la vârsta corectată. Se recomandă includerea în programe de monitorizare a copiilor născuți prematur înainte de 28 de săptămâni până la 4 ani vârstă necorectată, iar a celor născuți prematur peste 28 de săptămâni până la 2 ani vârstă corectată (Harding C, Levin A., 2018). Importanța intervenției timpurii este bine cunoscută. Experiențele timpurii pozitive pot întări și modela creierul, iar dezvoltarea socio emoțională și sănătatea fizică influențează dezvoltarea cognitivă și dezvoltarea abilităților de comunicare (O’Brien, J.C., Kuhaneck, H., 2020).

O parte importantă în monitorizarea unui bebeluș prematur este reprezentată de procesul de evaluare și re-evaluare care se poate face în funcție de îngrijorările părintelui sau la recomandarea medicului, a terapeutului care pune în evidență dezvoltarea prematurului din punct de vedere cognitiv, motor și emoțional. Evaluarea dezvoltării neonatale poate cuprinde observarea posturii, a calității și cantității mișcărilor, cea neurologică care se referă la tonusul muscular, reflexe, nervi cranieni, alte semne patologice și observarea comportamentului. Prematurii sunt expuși riscului de a avea, și adesea prezintă, deficiențe de procesare senzorială. Expunerile senzoriale și motorii timpurii sunt elementele de bază ale dezvoltării și adaptării pe tot parcursul vieții, precum și pentru interacțiunea de succes părinte-copil, iar terapeuții ocupaționali pot îndruma părinții cu privire la promovarea stimulării și expunerea la experiențe senzoriale adecvate pentru dezvoltare.

Părinții unui copil născut prematur pot urma cursuri de puericultură, iar odată externat prematurul necesită controale medicale periodice, la indicația medicului specialist putând urma ședințe de terapie deoarece în cazul unei leziuni neurologice, datorită plasticității mari a encefalului în primele 16 săptămâni de viață în care nou-născutul nu are experiența mișcărilor anormale rolul kinetoterapiei este deosebit de important în modificarea activității reflexe, prevenirea modelelor senzorio-motorii anormale la nivelul sistemului nervos central și stimularea dezvoltării neuro-motorii în direcția fiziologică (Căciulan E., Stanca D., 2011, p. 77). De altfel, terapeuții ocupaționali, care lucrează ca parte a echipei interdisciplinare, oferă servicii care răspund nevoilor funcționale ale copilului legate de ocupațiile timpurii, dezvoltarea adaptativă (autoîngrijire), comportament adaptativ și joc, interacțiunea socială, și dezvoltarea senzorială, motorie și posturală.

Nașterea prematură poate fi abordată în scop profilactic prin informarea populației legată de precauțiile necesare în așteptarea unui copil

sănătos, iar postnatal se recomandă monitorizarea bebelușilor prematuri de către o echipă multidiciplinară conform ghidului NICE NG72 publicat în 2017 (Harding C, Levin A., 2018). Prematurii supraviețuiesc nașterilor din ce în ce mai premature datorită îmbunătățirilor semnificative ale tehnicilor de îngrijire în terapia intensivă neonatală și pot avea o dezvoltare aproape de normal cu ajutorul diverselor terapii existente în centrele de recuperare pediatrică.

Centrul Maria Beatrice din Alba Iulia oferă servicii medicale complexe de evaluare, terapie și monitorizare a copilului prematur, fiind efectuate consultații de specialitate de recuperare și neurologie pediatrică. Au beneficiat de serviciile de consultație și terapie copii prematuri cu vârsta gestațională mai mică de 25 de săptămâni și greutate sub 700 g la naștere, având evoluții favorabile; gemeni născuți prematur, mai mult de 8 perechi în perioada 2023-2024, iar o mare parte este reprezentată de prematurii cu vârsta gestațională între 32-37 de săptămâni. Prematurii pot beneficia din primele zile de viață de terapie Vojta și kinetoterapie, iar ulterior de terapii precum hidroterapie, masaj, integrare senzorială, logopedie (stimulare oro-facială) și terapie ocupațională. Astfel, Centrul Maria Beatrice ajută nou-născuții și prematurii să progreseze în dezvoltare, prin intervenția terapeutică timpurie adaptată nevoilor familiei și ale copilului.

Bibliografie

1. Asociation of Paediatric Chartered Physiotherapists, Neonatal Specialist Committee, Guidance for Good Practice for Physiotherapists Working in Neonatal Care, 2020.
2. Căciulan, E., Stanca, D., (2005) – Paralizia cerebrală infantilă Infirmitate motorie cerebrală-, Editura Moroșan, București.
3. Căpraru, E., Căpraru, H., (2004) – Mama și copilul-, Editura Medicală, București.
4. Curtis, G., Schuler, J., (2009) – Sarcina ta săptămână cu săptămână-, Editura Semne, București.
5. Ghidul Clinic pentru Obstetrică și Ginecologie, nr. 11 din 2010.
6. Harding, C., Levin, A., Nice guidance for developmental follow-up of children born preterm. Infant 2018;14 (2):62-63.
7. O’Brien, J.C., Kuhaneck, H., Case’s-Smith’s Occupational Therapy for Children and Adolescents, eighth edition, Elsevier, Inc., 2020
8. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth
9. https://therapiesforkids.com.au/blog/prematurity-occupational-therapy/
10. https://www.rcot.co.uk/practice-resources/rcot-publications/downloads/neonatal-services
11. https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/preterm-birth-rate-per-100-live-births

Alina FLOREA, kinetoterapeut principal

Veronica BARB, terapeut ocupațional, logoped